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第1题
在过去的半月里，您是否夜间易醒（）
A.从来没有
B.每周小于1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
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第2题
在过去的半月里，您是否早上醒来时仍然感到疲乏（）
A.从来没有
B.每周小于1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
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第3题
在过去的12个月里，您曾否有过喝得烂醉吗（）
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第4题
在过去的四周里，您的孩子有多少天有哮喘症状（）
A.没有
B.1~3天
C.4~10天
D.11~18天
E.19~24天
F.每天
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第5题
在过去几周里，这些问题有多少次会让您工作、学习或与他人相处变得困难（）
A.从未
B.几天
C.超过一半的天数
D.几乎每天都有
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第6题
在过去14天内，您是否有以下症状（）
A.发热（≥37.3℃）
B.咳嗽
C.嗓子痛（喉咙痛）
D.呼吸困难
E.其他症状
F.以上均无
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第7题
过去一个月里您每天的生活中让您感兴趣的事情占据了多长时间（）
A.没有感兴趣的时间
B.小部分时间
C.一半时间
D.大部分时间
E.所有时间
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第8题
过去一个月里您感到焦虑、担心或不安的程度有多大（）
A.特别担心
B.比较担心
C.担心
D.不太担心
E.不担心
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第9题
在过去的一个月里，你是否经常感到困难堆积如山，你无法克服它们（）
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第10题
你是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）（）
A.所有的时间
B.大部分时间
C.很多时间
D.有时
E.偶尔
F.无
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第11题
你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）（）
A.天天如此
B.几乎天天
C.相当频繁
D.不多
E.很少
F.无
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